Tüm gebeliklerin %3-10'unda diyabet ile karşılaşılmaktadır. Hamilelikte karşılaşılan diyabet iki türde karşımıza çıkar. 1. Gebelikten önce karbonhidrat metabolizması bozukluğu olmayan kadınlarda hamilelik döneminde gelişen şeker hastalığı (Gestasyonel DM); 2. Gebelikten önce şeker hastası olan ve sonrasında hamile kalan bayanlarda hamilelik sırasında devam eden şeker hastalığı (Pregestasyonel DM). Gebelikte diyabet hastalarının %90'ını gestasyonel diabetes mellitus (GDM), %10'unu pregestasyonel diabetes mellitus (PGDM) oluşturmaktadır.
-
Gestasyonel DM Nedir?
Gebelik diyabeti hamilelik öncesinde şeker hastalığı olmayan bir gebede, hamilelik sürecinde saptanan şeker yüksekliğidir.
NORMAL GEBELİKTE METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER
Gebelikte artan anneye ait yağ dokusu ve plasental hormonların insülin karşıtı etkileri nedeniyle ilerleyici insülin direnci gelişir. İnsülin duyarlılığı yaklaşık %50 azalırken, 24 saatlik insülin salınımı %50 oranında artmaktadır. Gebelerde tokluk kan şekeri daha yüksek olma eğiliminde iken, açlık döneminde ve uykuda hipoglisemiye eğilim vardır. Plasenta, insanda plasental laktojen (HPL) adı verilen ve insanda koryonik somatomammotropik (HCS) olarak da bilinen bir hormon salgılar. Büyüme hormonuna benzeyen bu hormon (bebeğin büyümesine yardımcı olur) annenin metabolizmasını değiştirir. HPL annenin kan şekeri seviyesini yükseltir ve vücudunun insüline karşı hassasiyetini azaltarak eskisi kadar etkin kullanamamasına neden olur.
Glukoz metabolizmasındaki bu değişiklikler plasental hormonların en yüksek düzeye ulaştığı ikinci-üçüncü trimestırlarda belirgin hale gelir. Plasenta glukoz, aminoasitler ve keton cisimlerine geçirgen iken, insülin, glukagon ve yağ asitlerine geçirgen değildir. Bu nedenle annenin kan glukoz düzeyi direkt olarak bebeği etkiler. Annede oluşan şeker yüksekliği bebekte şeker yükselmesine ve aşırı insülin salgılanmasına neden olur.
Gestasyonel diyabet gelişme riskinin yüksek olduğu anne adayları
DÜŞÜK RİSK :
-
-
<25 yaş
-
Gebelik öncesi kilonun normal olması (BMİ<25)
-
Düşük riskli etnik kökenden olma
-
Birinci dereceden akrabalarda dm öyküsü olmaması
-
Anormal glikoz tolerans öyküsü olmaması
-
Eski gebeliklerde hamilelik şekeri öyküsü olmaması
-
Yüksek doğum ağırlıklı (>4 kg) bebek doğurma öyküsünün bulunmaması
YÜKSEK RİSK
-
-
>35 yaş
-
Obezite
-
PCOS
-
Önceki gebeliklerde şeker hastalığı veya iri bebek öyküsü
-
Ailede diyabet öyküsü
-
Bebeğin gebelik haftasından daha büyük olması
-
Amnion sıvısının fazla olması
Gebelik Diyabetinin Semptomları
Anne genellikle fark edilmesi kolay semptomlar görmez. Tip 1 ve tip 2 diyabet türlerinde görülen aşırı susama gibi semptomlar gebelik diyabetinde nadiren ortaya çıkar.
Hastalık çoğunlukla semptom göstermediğinden, anne için kan şekeri seviyesinin yüksek olup olmadığının ölçülmesi çok önemlidir. (Doktorunuz muhtemelen 24-28.haftaların arasında bir tarihte gebelik diyabeti testini uygulayacaktır). Sonrasında tedavinin gerekli olup olmadığına doktorunuz karar verecektir.
Gebelik şekeri tanısı konan anne adaylarının yarısında yukarıda bahsedilen risk faktörlerinden hiçbiri bulunmaz. Bu nedenle hiçbir şikayeti olmasa bile tüm anne adayları 24.-28. gebelik haftalarında, diyabet gelişme riskinin en yüksek olduğu dönemde şeker hastalığı tarama testine tabi tutulurlar.
-
Gestasyonel DM tarama testi: Gebeliğin 24-28. haftaları arasında daha önce glukoz intoleransı saptanmamış kadınlara herhangi bir zamanda (aç veya tok) 50 g glukoz içirildikten bir saat sonra venöz kanda plazma glukoz düzeyi ölçülür. Eşik değer olarak 50 g OGTT'de birinci saat kan glukoz değeri 140 mg/dL kabul edilirse test pozitifliği %14-18, duyarlılığı %80 olmaktadır. 130 mg/dL kabul edilirse test pozitifliği %20-25, duyarlılığı %90 olmaktadır. Ancak bu durumda 100 g OGTT yapılacak gebe sayısı %50 artmaktadır
50 gram testi yüksek çıkan anne adaylarına 100 gram ile Oral glikoz tolerans testi (şeker yükleme testi) (OGTT) uygulanarak kesin tanı konur. Tarama testinde bozukluk çıkan anne adaylarının ancak %15'lik kısmında gestasyonel diyabet saptanır.
12 (en az 8 en çok 14) saatlik bir açlık süresi sonunda açlık kan şekeri ve suda çözünmüş 100 gram glikozun içilmesinden bir, iki ve üç saat sonra damardan kan alınarak tokluk kan şekeri ölçümü yapılır. Bu dört ölçümden iki ya da daha fazlasının yüksek çıkması durumunda gestasyonel diyabet tanısı kesinleşir.
Ölçümlerden yalnızca biri patolojik çıkan anne adayları yakın takibe alınır.
|
|
|
AKŞ
|
1.st
|
2.st
|
3.st
|
|
I·ki as¸amalı test
|
|
I·lk as¸ama
|
50 g glukozlu test
|
-
|
≥140
|
-
|
-
|
|
I·kinci as¸ama
|
100 g glukozlu OGTT (en az 2 patolojik degˆer tanı koydurur)
|
≥95
|
≥180
|
≥155
|
≥140
|
Gebelik Diyabeti Bebeğinizi Nasıl Etkiler?
Kontrol altına alınmamış gebelik şekerinde bebek için var olan tehlikeler:
*Gestasyonel diyabet bebekte organ gelişimi tamamlandıktan sonra ortaya çıkan bir durum olduğundan bu anne adaylarının bebeklerinde anomali ortaya çıkma riski normal gebeliklerle eşittir.
*Kan şekerinin yüksek seyretmesi gebeliğin tüm dönemlerinde bebeğin anne karnında aniden ölme riskini artırır. Bu risk özellikle kan şekeri kontrolü ve tedavisini aksatan anne adaylarında daha yüksektir.
*Kan şekeri yüksekliği kontrol altına alınamayan gestasyonel diyabet bebeğin normalden iri olmasına, amniyon sıvısının artmasına neden olabilir.
*Gestasyonel diyabetlilerin, özellikle de kan şekeri kontrol altına alınabilen anne adaylarının bebeklerinin akciğer olgunlaşmasının normal anne adaylarına göre daha geç olduğuna dair bir bilimsel veri yoktur.
*Kontrol altına alınmamış gestasyonel diyabette doğum eylemi esnasında bebek açısından bazı problemler ortaya çıkabilir. Bu anne adaylarının bebeklerinde antenatal dönemde (doğum öncesi) ve intrapartum dönemde (doğum eylemi esnasında) fetal distres (bebekte oksijensizlik belirtileri) daha sık gelişir.
*Kontrol altına alınmamış gebelik şekeri bebeğin irileşmesine neden olabilir. İri bebeğin doğumu esnasında doğum eyleminin yavaş seyretmesi ya da durması sezeryan ile doğumu zorunlu hale getirebilir. Bu kararın gecikmesi bebekte kalıcı tahribatlara hatta bebek ölümlerine neden olabilir.
*Bebek doğduktan sonra, özellikle doğum eyleminin hemen öncesinde ya da doğum eylemi esnasında kan şekeri yüksek seyreden annelerin bebeklerinde başta hipoglisemi (kan şekeri düşmesi), hipokalsemi (kalsiyum düşüklüğü) ve hiperbilirubinemi (bilirubin yüksekliği) olmak üzere yenidoğan problemleri ortaya çıkabilir.
Gebelik diyabetiniz varsa kan şekerinizi sık sık kontrol ettirmelisiniz. Kişisel kan şekeri hedeflerinizi belirlemesi için doktorunuzla konuşun. Kan şekerinizin yeterince kontrol edilmemesi ve çok uzun süre yüksek kalması bebeğiniz için bazı komplikasyonlara neden olabilir.
Gebelik Diyabeti Sizi Nasıl Etkiler?
Yukarıda da belirtildiği gibi diyabet genelde semptom göstermediğinden muhtemelen doktorunuz teşhis koyana kadar hastalığın varlığını fark etmezsiniz. Ama gebelik diyabetinin anne üzerinde bazı önemli etkileri vardır.
GDM'li hastalarda sezaryen (%30), preeklampsi (%20-30), polihidramniyoz (%20) oranları artmıştır.
Kontrol altına alınmamış gebelik şekerinde anne adayı için var olan tehlikeler Gestasyonel diyabet uygun bir şekilde kontrol altına alınmazsa böbrek enfeksiyonu gibi ciddi enfeksiyonların ortaya çıkma olasılığı artar. Dirençli vajinal mantar enfeksiyonları gelişebilir.
Bebeğiniz normalden fazla büyüyebileceği için doğum zorlaşabilir veya sezaryen yöntemi tercih edilebilir.
Uzun dönemde gelişen en önemli komplikasyon GDM'nin tekrarlaması ve kalıcı diyabet gelişimidir. GDM'li kadınlarda gelecekte tip 2 diyabet gelişme riski en az yedi kat artmaktadır. *Obezite, *gebelik sırasında belirgin açlık hiperglisemisi, *24. haftadan önce tanı almak, *adacık hücre antikorunun pozitif olması, *insülin tedavisi gerekenler ve *postpartum 6-10. haftada bozulmuş glukoz toleransı olanlar risklidir Uzun dönemde diyabet gelişimini önleyecek başlıca önlemler; diyet ve egzersiz ile ideal kiloya ulaşılarak insülin duyarlılığının artırılmasıdır.
Gebelik Diyabetinde Tedavi Yöntemleri
Gebelik diyabetinin tedavisinin ana fikri kan şekerinizi kontrol altına alıp çok yükselmesini engellemektir. Bunun yolu ise sağlıklı beslenmek, egzersiz ve belki de insülin kullanımından geçer. Gebelik diyabeti olan her kadının insülin kullanmasına gerek kalmayabilir ama gerekliyse de bundan kaçınmak çok kötü sonuçlar doğurur.
Olguların en az yarısında tek başına diyet ile kan şekeri düzenlemesi sağlanmaktadır. Anne ve bebek için yeterli gıdanın sağlanması, annenin yeterli kiloyu alması, şekerin normal düzeyde olması sağlanıp ketozisten kaçınılması ana hedeflerdir. Diyet hastaya göre düzenlenmelidir. Günlük kalori üç ana öğün ve üç ara öğün olarak düzenlenmelidir. %45 karbonhidrat, %20 protein ve %35-40 yağdan oluşmalıdır. İnsülin kullanma korkusu nedeni ile aşırı katı ve karbonhidrat miktarı çok düşük beslenmek bebek gelişimini bozar ve çok daha kötü sonuçlar ortaya çıkarabilir.
Egzersiz, açlık ve tokluk kan şekerini düşürür, insülin ihtiyacını azaltır (insülin direnci azalır), kardiyovasküler performansı artırır. Hafif-orta derecede egzersizin gebelerde rahatlıkla yapılabileceği bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Anne kalp atımı <150/dakika olacak şekilde bir saatten kısa süreli egzersiz fetüs için güvenlidir. Hipertansiyon ve düşük tehdidinde egzersiz yapılmamalıdır. Uygunsuz egzersiz bebekte kalp hızında yavaşlama, oksijen azlığı ve rahimde kasılmalara neden olabilir. Sırt üstü yatarak egzersiz yapılmamalıdır. En uygun egzersiz türü kollar ile yapılanlar ve yürüyüştür.
-
İnsülin: Öncelikle kan şekerinizi diyet ve egzersiz yoluyla kontrol etmeye çalışın. Eğer ekstra yardıma ihtiyaç duyarsanız doktorunuz kan şekerinizi düzenlemek için insülin reçete edebilir. Bu bebeğinize zarar vermez. Doktor, hemşire veya diyabet eğitmeniniz ilaçlara ilişkin gerekli talimatları vereceklerdir.
Kan şekerinizi kontrol altına alıp alamadığınızı aynı gün içinde yapacağınız birkaç ölçümle anlarsınız. Doktorunuz kan şekeri ölçümünü nasıl yapmanız gerektiğini açıklar ve ölçümü ne zaman yapmanız gerektiğiyle alakalı detaylı talimatları verir. Günlük kan şekeri seviyelerinizi düzenli olarak takip etmeniz de istenecektir; bu sayede durumun gidişatını anlamak hem siz hem de doktorunuz için kolaylaşır.
Gebelikte insülin kullanımı:
İki haftalık diyet ve egzersize rağmen açlık kan şekeri> 95 mg/dL, birinci saat tokluk kan şekeri> 140 mg/dL ve ikinci saat tokluk kan şekeri> 120 mg/dL olan gebelere insülin tedavisi başlanmalıdır. Sadece açlık kan şekeri yüksek olan gebede tedaviye gece tek doz ya da günlük iki doz uzun etkiliin ile başlanabilir. Açlık ve tokluk kan şekerleri yüksek gebede çoklu insülin tedavisi gereklidir.
Gebelikte insülin lispro, aspart, regüler insülin, NPH ve insülin detamir kullanımı ile ilgili yeterli sayıda çalışma olup güvenilirlikleri ve etkinlikleri gösterilmiştir.
-
Pregestasyonel Diyabet:
Diyabetik anne adayları ise gebe kalmadan önce kan şekerlerini düzenlemelidirler. Gebe kaldığı anda Hba1c ile ölçülebilen daha önceki şeker durumunu belirleyen testin ölçümü 6’nın üstünde olanlarda bebeklerinde doğuştan anormallik riski daha yüksektir. Bu nedenle hamile kalmadan önce kan şekerleri düzenlenmesi çok önemlidir.
Gebelik öncesi tanı koyulmuş şeker hastalığı olan bir kadının gebeliği son derece dikkatli bir izlem ve tedavi gerektirir. Bir ekip tarafından yönetilmesi gereken bu süreçte hasta uyumu son derece önemlidir. Anne olmak isteyen bir diyabetli bu düşüncesini mutlaka doktoruyla paylaşmalıdır. Hamilelik sırasında diyabetli birey endokrinolog, diyet uzmanı ve kadın-doğum uzmanı tarafından çok yakın bir takip ve tedavi programına alınmalı, hamilelik süresince şekerinin hedeflenen düzeylerde tutulması sağlanmalı, doğum anından itibaren de çocuk hastalıkları doktoru, çocuğu yakın takibe almalıdır.
-
Gebelik planlayan diyabetli kadınlara hamilelik öncesi en az 3 ay ve hamilelikten sonra en az 12 hafta sureyle folik asit 5 mg/gün verilmelidir. Gebeliğin 12. haftasından itibaren gebelik boyunca ve doğumdan sonraki ilk 6 hafta için, emziren kadınlarda emzirme dönemi boyunca folik asit 0.4-1 mg/gün verilmeye devam edilmelidir.
-
Gebe kalmayı planlayan tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda tiroid fonksiyonları kontrol edilmelidir.
-
Aşağıdaki gruplara dahil olası bebeğe zararlı olabilecek ilaçlar hamilelik öncesinde kesilmelidir:
-
ACE-I· ve ARB. HT varsa bu ilac¸lar; kalsiyum kanal blokeri (KKB), ? bloker, labetolol, hidralazin ve metildopa gibi gebelikte emniyetli oldukları bilinen ilaçlarla değiştirilmelidir.
-
Statin grubu (kolesterol düşürücü) ilac¸lar
-
Gebe kalmayı isteyen kadınlar hamilelik o¨ncesinde göz doktoru tarafından muayene edilmeli, gebeligˆin 1. trimesterinde, 2. ve 3. trimesterlerde gereken sıklıkta ve doğum sonrası 1. yılda muayene tekrarlanmalıdır
-
Nefropati ic¸in tarama yapılmalıdır Mikroalbuminu¨ri veya as¸ikar nefropati bulunursa anne ve fetusta komplikasyonları önlemek ve nefropatinin ilerlemesini geciktirmek ic¸in sıkı şeker ve kan basıncı kontrolü¨ sagˆlanmalıdır.
-
Gebe kalmayı planlayan veya halen gebe olan tip 2 diyabetli kadınlar:
-
Hamilelik o¨ncesinde OAD ilac¸lar kesilip insu¨line gec¸ilmelidir
-
OAD’lerden sadece metformin PKOS’lu kadınlarda ovu¨lasyon indu¨ksiyonu ic¸in kullanılabilir.
-
Gebelik suresince bireysel PPG hedeflerine göre düzenlenmiş¸, mümkünse yoğun insülin tedavisi tercih edilmelidir.
• Ac¸lık ve o¨gˆu¨n o¨ncesi PG 70-100 mg/dl
• 1.st PPG <140 mg/dl
• 2.st PPG <120 mg/dl
• A1C %6.0-6.5 (42-48 mmol/mol)
Gebelik Diyabeti ve Doğum
Doğum zamanı geldiğinde doktorunuz kan şekeri seviyenizi kontrol eder. Eğer doğum esnasında kan şekeriniz çok yükselirse bebek buna daha fazla insülin salgılayarak cevap verir. Bu durum, bebeğin sonrasında düşük kan şekeri (hipoglisemi) riskini arttırır.
Eğer bebeğiniz çok büyükse sezaryen olmanız gerekebilir.
Gebelik Diyabeti Geçer Mi?
Doğumun gerçekleşmesiyle birlikte insu¨lin ihtiyacı hızla azalacağından tedavi gebelik öncesi durum göz önüne alınarak yeniden düzenlenmelidir.
Laktaysan mümkün olan en kısa zamanda başlatılmalı ve günlük enerji ihtiyacında KH içeriği 50 g/gün kadar artırılmalıdır.
Gestasyonel DM muhtemelen bebeğinizi doğurduktan sonra geçer. Doğumdan 6 hafta sonra doktorunuz tekrar kan şekeri seviyenizi ölçer ve normal aralıkta olup olmadığına bakar. Pregestasyonel tip 2 diyabetliler ve doğum sonrasında düzelmeyen GDM olguları dahil, tüm diyabetli kadınlarda yaşam tarzı düzenlemelerinin yetersiz kalması durumunda, laktasyon su¨rdu¨gˆu¨ müddetçe insülin tedavisine devam edilmelidir.
Ancak, gebelik diyabeti geçirdiğiniz için bir sonraki hamileliğinizde tekrar gebelik diyabeti olma riskiniz %33-50 oranında artış gösterir. Ayrıca tip 2 diyabet riskiniz de artar. Tip 2 diyabetten nasıl korunacağınızı öğrenmek için tip 2 diyabet konulu yazımıza göz atabilirsiniz.